Con la llegada del otoño, el debate sobre la gripe A está en la calle. El ritmo de infectados aumenta, así como la preocupación en los ciudadanos.
Lo único importante es que pasemos cuanto antes la gripe A, que tenga los mínimos efectos sobre la población y que esta epidemia sirva para aumentar la confianza en la capacidad de los gestores sanitarios para afrontar situaciones de crisis en el futuro. Esta confianza es uno de los pilares básicos de cualquier sistema.
Las diferentes campañas informativas han insistido hasta la saciedad en que los seres humanos sólo enfermamos por contagio de otra persona. Por tanto, no tenemos que desconfiar de los animales ni de los alimentos que ingerimos. El contagio se produce principalmente a través de la tos y de la saliva. Además, se ha instalado entre los ciudadanos la idea de que la gripe A puede causar la muerte de manera directa, aunque no es lo habitual, y que lo más preocupante es que agrava enfermedades preexistentes como la diabetes, el asma, la enfermedad pulmonar crónica asociada al uso de tabaco (EPOC) o las cardiopatías. Otro de los factores que se ha revelado como uno de los de mayor riesgo respecto a esta nueva gripe es la obesidad. Las mujeres embarazadas y los niños pequeños también tienen más posibilidades de sufrir formas graves. Incluso la gripe estacional –o gripe común- es una causa conocida de aborto.
El virus de la gripe A (H1N1) raramente puede provocar una neumonía intersticial, como ya ocurrió en la pandemia de 1918. No obstante, sí es posible que aparezca una de las complicaciones más frecuentes de la gripe común, la neumonía, que tratada a tiempo, por lo general en casa y con antibóticos, tiene una rápida recuperación. Además, grupos de riesgo como los enfermos de corazón y las embarazadas pueden sufrir un edema pulmonar. En parte, se debe a la fiebre que sobrecarga en gran manera el esfuerzo cardiaco. En este caso, el paciente requiere hospitalización para mantener reposo y recibir oxígeno y tratamiento.
La propagación del virus: el contagio
Fundamentalmente, el virus se propaga por la tos o por la saliva. La infección se localiza de manera habitual en los pulmones (en el epitelio broncoalveolar). Allí se producen secreciones -células muertas y descamadas junto con líquido exudado por los bronquios-, que son las que expulsamos en forma de gotas cuando tosemos. Ese haz de gotas infectadas de un tamaño superior a los cinco micrómetros lanzadas al aire, donde permanecen en suspensión por lo general solo minutos, pueden depositarse en otra persona a través de los ojos, la boca o la faringe.
También se emiten gotas de saliva y secreciones respiratorias al estornudar, al hablar, al reír, cantar, llorar o al tocar un instrumento de viento. Estas gotas tienden a sedimentarse entre uno y dos metros de distancia. La saliva del paciente contamina vasos y cubiertos, y también a la persona que recibe un beso. Esta forma de transmisión por contacto directo –besos- o indirecto –vasos- es usual entre familiares y convivientes. Sin embargo, basta con una limpieza normal en un lavavajillas o con agua y detergente para eliminar el virus.
La temperatura ambiental es otro factor determinante en el contagio. El virus -que cohabita con nosotros a lo largo de todo el año- alarga su vida con el frío, de ahí que se produzcan más enfermos en invierno, pero sobre todo permite su supervivencia en superficies inertes, como pasamanos o pomos de puertas. En este caso, el contagio se produce a través de las manos de las personas: tocamos esos objetos y luego nos llevamos las manos a boca, nariz o ojos.
Los vómitos o las heces son otras fuentes de contagio, sobre todo en los más pequeños. Cuando un niño infectado vomita expulsa gotitas infecciosas que pueden contagiar la gripe a sus padres. También las heces pueden contener millones de virus. Sin embargo, un correcto manejo sanitario impide su propagación por esta vía. Las heces de un pañal deben ser manipuladas con exquisito cuidado. Un lavado higiénico de las manos es suficiente para prevenir la gripe. Ahora bien, cuando hablamos de países en desarrollo, con insuficientes instalaciones higienicosanitarias, las aguas fecales pueden convertirse en un agente contaminante de primer orden. Su mal tratamiento y depuración podrían contaminar las aguas destinadas al consumo, y no es descartable el contagio por vía intestinal de transmisión del virus de la gripe. Este es el modo natural de contagio entre las aves.
Residuos como pañuelos o mascarillas desechadas pueden transmitir la gripe sólo durante algunas horas. Se deben eliminar como basura común, en bolsas cerradas, y lavarse las manos después. No tienen riesgo para la comunidad, pero sí para el familiar que ocasionalmente los toque y luego se lleve las manos a los ojos o a la boca. Alimentos, relaciones sexuales u otros vectores como los mosquitos no contagian la gripe. Por supuesto, las vacunas jamás la transmiten.
Un mito que hay que desterrar es el del virus que vuela. El virus de la gripe no se transporta a través del aire acondicionado, ni cruza largas distancias salvo que viaje dentro de nosotros, los humanos. Para que se produzca el contagio es necesaria la proximidad, el cara a cara o el contacto en las aglomeraciones humanas que se producen en los eventos deportivos, las celebraciones religiosas y festivas, los centros comerciales o medios de transporte público, donde el grado de hacinamiento multiplica el riesgo.
Por último, en China, tras el estudio de la evolución de los tres casos detectados se ha obtenido una conclusión relevante: existen pacientes totalmente sanos que pueden actuar como portadores y diseminadores de la enfermedad. Su infección no llega a causar síntomas, pero ellos pueden propagar el virus a través de su saliva o sus manos contaminadas, a través de objetos de uso común, vasos o cubiertos. El estado del portador sano es transitorio, unos días en los que esa persona sufre la gripe de forma asintomática.
El tratamiento adecuado
No todos los pacientes requieren tratamiento antiviral, ni siquiera la mayoría de ellos. Actualmente están a nuestro alcance dos fármacos antivirales: Oseltamivir (fabricado por Roche y comercializado bajo la marca, ya famosa, de Tamiflu) y el Zanamivir (fabricado por GSK y comercializado como Relenza). A la hora de su suministro hay que tener en cuenta una indicación básica: se debe prescribir su toma cuanto antes una vez aparecidos los síntomas de infección, a poder ser dentro de las primeras 48 horas.
Del mismo modo, hay que tener en cuenta que estos fármacos tienen efectos secundarios, fundamentalmente nauseas. Además hay que sopesar que se puede producir una mutación del virus y una posible aparición de resistencia viral a los medicamentos. Es decir, que se plantea un problema en una doble dirección: la necesidad de administrarlos cuanto antes y, la de controlar al máximo el uso indebido de los antivirales por la población para evitar los posibles efectos secundarios. También está la cuestión del coste de los medicamentos. Mucho se ha especulado en la Red en relación con las cuantiosas ganancias de los laboratorios, pero también estos mismos fármacos han ocasionado gigantescas pérdidas a sus fabricantes en los últimos años.
La cuestión, por tanto, es determinar cómo deben las autoridades sanitarias poner los antivirales a disposición de la población. Un dilema que trae de cabeza a los responsables de los ministerios de sanidad, que no han encontrado un modelo único en nuestro entorno europeo. Dentro de la Unión Europea, Alemania, Francia, Italia o Portugal dejaron el tratamiento con Oseltamivir a discreción de los ciudadanos en las farmacias. España y el Reino Unido solo prescriben el fármaco una vez verificado el diagnóstico, y en el primer caso solo si se dan los factores de riesgo o de ingreso hospitalario. O sea, a los que ya están graves. O sea, tarde.
La mortalidad en Europa está siendo dispar al principio de la oleada pandémica de otoño. En Reino Unido y España es muy superior al resto de países europeos. Las razones a nuestro juicio pueden ser dos no excluyentes entre sí: por un lado la epidemia podría estar más extendida en estos dos países, pero también podría ser que el tratamiento de los pacientes fuera diferente. En algunos países las autoridades han aconsejado no pasarse, contener algo el exceso de tratamientos antivirales que se estaban realizando. En España, el tratamiento no se encontraba en las farmacias hasta noviembre y su uso en los centros de salud era mínimo en esa fecha. Nuestra mortalidad es alta, mayor que la de Portugal, Francia, Alemania o Italia. La estrategia española no es la más adecuada. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reafirmó el 12 de noviembre lo que ya indicara provisionalmente el 24 de julio: el uso precoz de los antivirales previene la neumonía viral y la evolución fatal.
* El Reino Unido comenzó a liberalizar el uso del Tamiflú en julio, previo cuestionario telefónico.
Un reciente análisis conjunto de la situación por parte de investigadores del laboratorio de Genética de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Complutense de Madrid y del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Carlos III de Madrid, tomando como base los datos epidemiológicos disponibles a fecha del 7 de octubre y la teoría de Genética de Poblaciones (que trata de cómo se distribuyen los genes en toda la población, no cómo va a ser la herencia de un individuo), demuestra que el riesgo de incrementar la resistencia al Tamiflú no justifica una estrategia restrictiva en cuanto al suministro de los fármacos antivirales a la población. Al contrario, dicho análisis revela que por mucho que se intente restringir el empleo del fármaco, la probabilidad de aparición de mutantes del A/H1N1 es alta y será, muy probablemente, cada vez más alta. Por otro lado, el estudio indica que el tratamiento con Oseltamivir debería ayudar a reducir la carga viral y, probablemente, en muchos casos la dosis infectiva.
La clave para valorar el problema de generación de mutantes como, por ejemplo, los virus de la gripe A resistentes a Oseltamivir, la encendieron los investigadores Luria y Delbruck hace más de 60 años. Demostraron inequívocamente que las células resistentes a fármacos aparecen espontáneamente por medio de mutaciones concretas que confieren resistencia al fármaco antes de la exposición, y no por medio de adaptación específica en respuesta al uso de dicho fármaco. He ahí la respuesta al dilema.
En resumen, la resistencia del nuevo A/H1N1 a los antivirales es, con mucha probabilidad, inevitable. Quizás piense que esta noticia llega un poco tarde para recomendar nada a ninguna autoridad sanitaria, pero en cuestión de virus, gripes y epidemias nunca es tarde. Lo que aprendamos hoy nos servirá para la próxima pandemia por venir.
En cualquier caso, la gripe A no tiene que resultar más dañina que cualquier otro tipo de gripe. Basta con extremar determinadas medidas de higiene básicas para evitar el contagio, y sobre todo para tratarla a tiempo. Lo demás, vaciar centros de trabajo, cuarteles, hospitales o ciudades, es matar moscas a cañonazos. Sin embargo, un poco de sentido común también es útil: en un colegio donde falta la mitad del alumnado y varios profesores, puede ser inteligente dar una semana de vacaciones para solucionar una situación poco manejable.
La falta de información o su mal uso provoca el caos, y el miedo es el peor aliado para combatir un problema. Este virus se comporta esencialmente como cualquier otro virus gripal, aunque ha adelantado bastante su aparición, de enero (lo habitual) a noviembre, el mes de más contagios según parece. Respecto a las muertes, esta gripe puede que paradójicamente las reduzca, pero a costa de centrarse en personas muy jóvenes. La mortalidad de la gripe común, en general, se incrementa en España en enero entre unas 5000 y 10.000 personas . Parte de estas muertes se deben a la gripe, pero no todas son absolutamente atribuibles a ella. Más del 90% son en ancianos. Sólo las olas de calor que ocasionalmente suceden en los meses estivales pueden elevar la mortalidad, aunque no de ese modo.
Tres síntomas que diferencian al virus de la gripe A.
La presentación de los casos de la nueva gripe A no difiere mucho de la gripe común. Tiene algunos rasgos peculiares, pero en su mayor parte son cuadros benignos y transitorios de síndrome gripal, caracterizados por fiebre, dolor de garganta, tos, cefalea, dolores en el cuerpo y cansancio.
Algo llamativo en los casos estudiados es que la aparición de fiebre no es un síntoma obligatorio. De hecho, faltó en un 12% de los casos, lo cual complica mucho las cosas a la hora de detectar la enfermedad. El protocolo manejado por las autoridades incluye como obligatoria la fiebre de más de 38ºC, pero cualquier fiebre, especialmente en ancianos, es equivalente. Marcar 38ºC es arbitrario, sobre todo desde que sabemos que hay pacientes afebriles.
Otros síntomas inusualmente frecuentes son la diarrea y los vómitos. Se pueden dar en la gripe común, de hecho se le llamaba antiguamente gripe intestinal, pero en esta gripe se producen con una frecuencia alta. Por último, algunos pacientes solo presentan conjuntivitis o comenzaron con ella, quizá porque se infectaron por esa vía, pero es algo que todavía no se puede afirmar con certeza.
Las formas no típicas de enfermedad tienen importancia epidemiológica. Pueden transmitir la enfermedad sin que las habituales medidas de control lleguen a utilizarse.
Qué es realmente la gripe
La gripe es la enfermedad respiratoria que sufren más personas cada año en todo el mundo. Su desarrollo se produce básicamente en los meses invernales, tanto en el hemisferio norte como en el sur. La influenza o flu, que es como se la conoce en todo el mundo, se caracteriza, como se ha señalado en un párrafo anterior, por fiebre y escalofríos, tos seca, secreción nasal, dolor de garganta, dolores musculares y de huesos, en ocasiones diarrea y con frecuencia cansancio prolongado, que a veces persiste días después haberla pasado. Es decir, que aunque se trate de una infección respiratoria, provoca síntomas generales más allá del árbol respiratorio
Un virus gripal, o influenzavirus, es un virus de ARN (Ácido Ribonucleico), es decir, que utiliza este material genético para almacenar toda la información que sirve para su replicación. Pertenecen a la familia de los ortomixovirus. Existen tres tipos de virus gripales: A, B y C. Sólo el tipo A produce epidemias globales. El virus del tipo B es relativamente estable y ocasiona exclusivamente brotes locales sin desencadenar epidemias, probablemente porque el número de personas inmunes excede al de susceptibles en una comunidad dada, y la expansión del virus se frena por este motivo. El virus del tipo C raramente produce enfermedad humana, pero puede ser importante como intercambiador o donante de material genético.
Además, se trata de un organismo que muta, que evoluciona en contacto con otros virus del mismo tipo provocando uno nuevo. De ahí las dificultades que surgen para combatirlo. El virus de la gripe contiene ocho fragmentos de ARN, algo así como ocho cromosomas que se intercambian con relativa frecuencia entre sí, ocasionando un gran salto en su evolución, pues puede darse un subtipo nuevo por el solo hecho de que dos virus distintos se encuentren en el mismo individuo infectado simultáneamente y se intercambien un fragmento completo de ARN.
Estos cambios cualitativos, de ser exitosos y no producir un virus defectuoso o disminuido en alguna de sus propiedades esenciales, son lo que pueden ocasionar las pandemias, ya que ha nacido un organismo ante el que nadie está protegido, y por lo tanto se expande con relativa facilidad. El virus de la gripe aviar, del que tanto se ha hablado en la última década, ha sufrido cambios menores, pero, hasta la fecha, no se ha recombinado hasta donde sabemos con otras formas de gripe A, ni ha generado nuevos subtipos patógenos para el hombre.
Además, no hay dos gripes iguales. De año en año, los virus de tipo A van acumulando mínimos cambios debidos a mutaciones. Son mínimos, pero ocasionan una divergencia o deriva genética progresiva. Son los responsables de las variaciones anuales de la gripe, los llamados cambios antigénicos menores, que obligan a revisar la vacuna cada año, que se tiene que adaptar a esas pequeñas variaciones.
Dentro de la gripe A se distinguen numerosos subtipos. Los subtipos se clasifican según dos proteínas de la superficie del virus, importantes para su biología y también la clave del desarrollo de las vacunas.
En principio, la denominación de los virus gripales se hace empezando por el tipo, luego la ciudad o región donde se aisló, el número del aislamiento del virus, el año de aislamiento y luego el subtipo. Según esto, el nuevo virus sería A/California/2009 (H1N1). Si el nombre correcto –científico- que debería aplicarse a esta gripe es el de gripe de California, si nos atenemos a la habitual denominación de los virus gripales y a la detección de los primeros casos confirmados, ¿por qué ese empeño en llamarla de mil modos diferentes?… gripe porcina, nueva gripe, gripe A, H1N1, cuando para la denominación de gripe Asiática hubo un rápido consenso. Pero eso es otro debate, ¿o no?
Control de la evolución de la gripe A en el mundo. El universo de la disparidad.
Desde que se comunicó, con semanas de retraso, el primer caso de la pandemia de gripe H1N1, cada país actuó según su propio gobierno y documentó los casos en función de sus particulares criterios, aunque en teoría todos seguían lo marcado por la OMS. Así, se produjeron cierres arbitrarios de fronteras, prohibición de exportaciones de productos porcinos, y se procedió a definir los protocolos de atención a los enfermos. Por ejemplo, en Europa, y en España en concreto, se aplicó una definición que requería varios rasgos obligatorios, como el antecedente de viaje, y resultó que todos los casos detectados resultaban en viajeros, ¿sorprendente, verdad? El caso es que fruto de esa disparidad de criterios no existe una estadística homogénea, sino interesantes estudios parciales.
Así, por ejemplo, en una escuela en Kobe, Japón, se realizó un estudio virológico a todos los niños que tenían algún síntoma, y sobre los positivos para el virus H1N1 (49 casos) realizaron la estadística:
Del mismo modo, en la comunidad profesional se planteó un debate: ante la realidad de que todos nos vamos a contagiar, ¿es inútil intentar evitar los brotes o extremar las precauciones? Un debate que como trasfondo encierra otro, ¿hasta qué punto es necesario adoptar medidas de cuarentena o el de las hospitalizaciones masivas de los infectados?
En primer lugar, con independencia de otras consideraciones, hay que subrayar que un contagio sufrido en un hospital desde otro paciente es infección nosocomial, es decir, que el infectado tiene derecho a una indemnización por la responsabilidad civil que se genera ante personas bajo la custodia de un centro médico. El contagio que no se ha producido en el hospital no evita el que pueda darse en la comunidad, pero los hospitales deben ser lugares generadores de salud, no el mejor sitio para contagiarse de la gripe como podrían llegar a ser. Y en este sentido ya sabemos como, en función del sistema sanitario de cada país, opera el asunto de los daños, perjuicios, seguros e indemnizaciones.
Pero cosa muy distinta es el internamiento de personas sanas para cuarentena, o el aislamiento hospitalario de pacientes que no requieren cuidados en clínica. En realidad, la única razón para el internamiento es que esos pacientes presenten una clínica que exija cuidados hospitalarios Aquellas medidas de aislamiento y cuarentena de abril y mayo fueron desproporcionadas, no todos los países las realizaron, y lo recomendable era un aislamiento principalmente domiciliario.
Los pacientes que empezaron a ingresar en los hospitales presentaban:
Y de ellos, los más graves presentaban las siguientes características (%):
La mayoría de los pacientes tenían fiebre, pero no todos tenían tos. De hecho, uno de cada cuatro no la presentaba. El número de pacientes con vómitos era muy alto, casi la mitad.
Respecto a los hallazgos y la evolución en la hospitalización (%):
| Infilrado en Rx. Tórax |
60 |
|
Admisión en UCI |
20 |
|
Ventilación mecánica |
13 |
Más de la mitad de los pacientes ingresados tenían neumonía (explicar), pero no todos, también se ingresaban por otros motivos. Uno de cada cinco hospitalizados requería cuidados intensivos y el 13% en esta serie requirió ventilación mecánica, o sea su compromiso respiratorio era severo.
Como esta estadística se refiere a los casos hospitalizados, difiere mucho según el centro del que se trate. Procede de uno de los primeros trabajos publicados. Si hablamos de una unidad de cuidados intensivos, allí solo se remiten casos que precisen esas terapias, por lo que todos serán de determinadas condiciones definidas en la admisión. Por eso son importantes estos primeros casos y su descripción, cuando todavía eran pocos. Paulatinamente, los centros se han ido llenando de casos graves, sesgando los leves, que simplemente no ingresan. A medio plazo, la enfermedad parecerá más grave simplemente por este sesgo en la admisión a los hospitales.
Ahora bien, en aquellos países que ingresaron a los pacientes para cuarentena y aislamiento, como Francia o España, no se pueden hacer estadística descriptiva de sus casos, no sirve para nada, pues todos ellos eran leves al principio. Se les ingresaba para que no contagiasen a otros, con un equivocado concepto de aislamiento que en la gripe debe ser exclusivamente voluntaria y domiciliaria.
En Chicago, de 1557 casos confirmados se hospitalizó a 205 (13%) entre abril y julio. En otros lugares la tasa de hospitalizaciones fue más baja. El grupo que más requirió internamiento hospitalario fue el de 0 a 4 años, con una tasa de 25 por cada 100.000 afectados frente a los entre 4 y 5 ingresados de cada 100.000 en el colectivo de adultos jóvenes.
En Alemania, la tasa de hospitalización fue del 7% (primeros 10.000 casos confirmados por laboratorio) y hubo neumonía en un 0,4%. No se registraron fallecimientos en Alemania ni en Italia en septiembre de 2009. Para entonces había 21 fallecidos y más de un centenar habían recibido cuidados intensivos en España. A mitad de noviembre, el número de fallecidos en España superaba los 80 y, según la OMS, en todos los países se estaba produciendo una infraestimación.
En los pacientes fallecidos, en la autopsia, se encontró que los murieron por la infección y no por una complicación bacteriana.
Sorprendente China
Resulta curioso que tres casos en China, sus tres primeros pacientes de gripe A, hayan tenido una repercusión mundial por la información obtenida. Se trataba de dos pacientes procedentes de EEUU y uno de Canadá. Todos tuvieron un cuadro de enfermedad leve, se recuperaron sin problemas de una suave gripe. Durante el aislamiento al que fueron mediante la PCR (polymerase chain reaction, un método de análisis molecular). Se determinó así cuanto tiempo permanece el virus detectable en las secreciones respiratorias, hecho muy importante. El virus aislado de la faringe de estos tres jóvenes resultó ser idéntico al de California, pero sólo tenía un 79% de coincidencia con el virus H1N1 estacional de la campaña 2008-2009.
Un paciente permaneció con PCR positiva dos días, otro tres y el último cinco días. Es variable el tiempo en el que la prueba puede confirmar la infección, pero es breve, menor que la duración total de la enfermedad. La primera conclusión es que algunos de los pacientes con criterios clínicos y epidemiológicos que fueron descartados por tener una prueba negativa pudieron ser casos investigados a destiempo, tarde, cuando ya se habían negativizado. Otra conclusión válida para los pacientes actuales es que encontrarse una PCR negativa no implica que el paciente no tenga gripe, sino sólo que ya no está eliminando virus, se está curando. También es importante señalar que una mala recogida de la muestra nasofaríngea puede arrojar un resultado negativo.
El segundo hallazgo relevante fue que uno de los contactos, la madre del tercer paciente, que estuvo completamente asintomática durante toda la cuarentena, tuvo la PCR positiva dos días consecutivos. Conclusión: existen pacientes totalmente sanos que pueden actuar como portadores y diseminadores de la enfermedad. Su infección no llega a causar síntomas, pero ellos pueden diseminar el virus a través de su saliva o sus manos contaminadas.
Las pandemias gripales
En el siglo XX hemos padecido tres pandemias gripales (epidemias de alcance mundial), en 1918, 1957 y 1968. Además, ha habido una epidemia importante en 1947 y otra en 1977. En 1976 hubo una pandemia abortiva debida a un virus porcino H1N1.
En abril de 2009, los Centros de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC en sus siglas en inglés) informaron de dos casos en niños en California afectados por un virus gripal desconocido hasta entonces. Se trataba de un virus completamente nuevo, procedente de la recombinación de un virus triple recombinante porcino; seis segmentos de ARN y los otros dos segmentos (la neuraminidasa y la proteína matriz) proceden del virus de gripe A (H1N1) porcina euroasiática.
Este es el enrevesado origen del virus pandémico de 2009. Queda por saber si el virus de la gripe aviar altamente patógeno A (H5N1) o alguno de los otros que cocirculan en poblaciones aviares salvajes y domésticas, como el H7N7, tendrán algún papel en la evolución de la pandemia. O el propio H3N2, que mantuvo la neuraminidasa del H2N2 de 1957, con una hemaglutinina nueva, podría aportar material genético para un nuevo virus.
Por el momento, el uso juicioso del diagnóstico (clínico y con PCR), el tratamiento (antivirales, oxígeno, cuidados intensivos) y la vacuna, la más importante herramienta preventiva, pueden hacer de esta pandemia la mas benigna de la Historia.
http://www.norma-capitel.com/index.php?section=catalogo&subfamilia=94856&pagina=subfamilia&idioma=es http://www.cdc.gov/
