El trasplante de médula ósea, o trasplante hematopoyético, permite sustituir las células defectuosas por otras normales procedentes de un donante sano. En muchas de estas enfermedades el trasplante es la única opción terapéutica. El término preciso es el trasplante de células madre, las cuales se obtienen de la médula ósea, la sangre circulante o la sangre del cordón umbilical. Las células madre pueden obtenerse de la médula ósea, de la sangre circulante (o sangre periférica) y de la sangre que contiene el cordón umbilical en el momento del parto.
Desde el primer trasplante de médula ósea, 1959, el problema principal es que el tipo de tejido del donante y del receptor no sea lo suficientemente similar y el sistema inmune del receptor rechace las nuevas células y las destruya. Lo que se llama rechazo del injerto contra huésped. También puede ocurrir que las células del donante generen sus propias células inmunitarias que identifiquen como extrañas las células del receptor, enfermedad del injerto contra huésped. Son células que destruyen para proteger el cuerpo del que forman parte sin saber a qué unidad pertenece lo que destruyen. Pero en la biología, afortunadamente, las cosas siempre están más allá del bien y del mal:
A partir de los años setenta, se incrementaron las posibilidades de los trasplantes hematopoyéticos gracias al descubrimiento de unas proteínas que tienen todas las células humanas en su superficie, y que también se encuentran en los glóbulos blancos, los antígenos leucocitarios humanos, HLA (Human Leukocyte Antigen). El descubrimiento de estas células permitió comprender mejor cómo se produce la enfermedad injerto contra receptor. Ahora, mediante un análisis de sangre, se compara el tipo de molécula HLA que tiene el donante con el tipo del receptor para saber si son compatibles. Lo serán si son idénticos o si tienen algunas coincidencias.
Los HLA son un conjunto de moléculas capaces de reconocer lo que es propio de ese cuerpo y lo que es ajeno a él, lo que le permite asegurar el sistema inmune. La respuesta inmune del cuerpo, la forma que tiene de protegerse, es un proceso que tiene varios niveles. Por una lado, cuando el cuerpo es atacado por lo ajeno, el cuerpo tiene una respuesta innata que pone en marcha la defensa del organismo. Al mismo tiempo, mientras transcurre ese tiempo de respuesta, el cuerpo inicia un análisis de lo extraño para generar una respuesta específica a ese tipo de extrañeza, una respuesta adaptativa. El nexo de unión para ambos niveles son los HLA.
Están divididos en intracelulares y extracelulares. Estos últimos captan la proteína extraña a través de diversos receptores y activan el proceso intracelular que da lugar a modificaciones en el citoesqueleto. Los intracelulares permiten un proceso de señalización de proteínas que permiten llegan al proteasoma, un complejo proteico grande con un núcleo de cuatro anillos apilados en un poro central, presente en todas las células eucariotas y en algunas bacterias. Allí, las proteínas marcadas son degradadas hasta dejar solo residuos peptídicos que son bombeados por otras proteínas al retículo endoplasmático, donde se forma el complejo del antígeno y dónde será llevado a la superficie de la membrana. Allí los linfocitos pueden reconocerlos.
En los leucocitos, los glóbulos blancos se encuentran los linfocitos (linfocito T y B), forman parte de las células de la sangre que incluyen también los glóbulos rojos o hematíes que transportan el oxígeno a los tejidos y llevan de vuelta el dióxido a los pulmones para expulsarlo y las plaquetas o trombocitos, que ayudan en la coagulación de la sangre cuando se rompe un vaso sanguíneo. Todas las células de la sangre se producen en las células madre o progenitores hematopoyéticos, las cuales se anidan en la médula ósea.
Los linfocitos B producen anticuerpos, los T destruyen directamente algunas bacterias o refuerzan o desaceleran la actividad del sistema inmune en otras células. Los anticuerpos tienen diferentes mecanismos dentro del sistema inmune. Algunos de ellos se adhieren a la superficie del antígeno y matan al extraño. Primero lo marcan para introducir fagocitos, que degradan el antígeno desde dentro y luego, ayudado por otras moléculas que han sido atraídas por los anticuerpos, forman un complejo de ataque a la membrana para romperla (lisis).
Los anticuerpos son moléculas de proteína altamente especializadas. Para cada HLA existen diversos anticuerpos moleculares con diseños específicos. Lo que los antígenos señalan para su degradación depende de que lo reconozcan como diferente a la amalgama de células que constituyen la unidad que reconocen como propia, un cuerpo humano en particular. Los intracelulares incluyen las proteínas HLA-A, HLA-B y HLA-C y los extracelulares incluyen las HLA-DR, HLA-DQ y HLA-DP. Cada uno de estos grupos de proteínas tiene en sí mismo una multiplicidad de formas diferentes. Solo de las HLA-A se conocen más de 300 proteínas diferentes, más de 500 para las HLA-B, y así sucesivamente. Existen miles de combinaciones posibles. Si entran en contacto con una proteína que no pertenece a la opción de entre todas las posibles que ha elegido ese cuerpo esa proteína puede ser considerada un enemigo. El instinto de supervivencia en términos microscópicos.
Sin embargo, aunque en algunas contadas ocasiones en medicina se busca una compatibilidad mayor, si el donante y el receptor comparten los seis antígenos principales la probabilidad del rechazo es menor, así como de infección o de presentar un sistema inmunológico debilitado. Cuando el trasplante de células madre viene de la médula ósea o de la sangre periférica, a veces un donante que comparte 5 de los 6 antígenos principales es suficiente para minimizar considerablemente el riesgo. Si las células madre vienen de la sangre del cordón umbilical, basta con que compartan 4 de los antígenos principales. Hay un margen de tolerancia en la que ambos cuerpos comparten un mismo fin: salvar una vida.
Existe una multiplicidad de enfermedades que se originan por producción insuficiente o excesiva de células derivadas de células madre.
Una de ellas es el linfoma de Hodgkin, un cáncer que se origina en los glóbulos blancos, en los linfocitos. La dosis de quimioterapia que reciben los pacientes con Hodgkin es limitada por los efectos secundarios de la misma, si recibieran una dosis más elevada se dañaría su propia médula ósea y su capacidad para generar esas células. Si después de un tratamiento de quimioterapia se realiza un trasplante de células madre, se restablece la médula ósea.
Es el mismo beneficio del trasplante el que reciben los pacientes enfermos de leucemia mieloide aguda, un cáncer que se inicia en la propia médula ósea y que en la mayoría de los casos pasa rápidamente a la sangre propagándose por los ganglios linfáticos, el hígado, el bazo, el sistema nervioso central y los testículos, agudizando una enfermedad que en pocos meses puede llegar a un estado terminal.
El mismo poco tiempo tienen los enfermos de leucemia linfocítica aguda, cáncer que se inicia en los glóbulos blancos, en su versión temprana. A diferencia de los linfomas, esta leucemia, por afectar directamente a la médula y a la sangre, se propagan muy deprisa.
Los llamados síndromes mielodisplásicos incluyen enfermedades que tienen en común que sus células madre tienen un defecto que les hace producir células anómalas, enfermedades que al cabo de los años pueden evolucionar hacia una leucemia aguda. Se diagnostican entre 30 y 50 nuevos casos por millón de habitantes, por año. Aunque solo el diez por ciento tienen menos de 50 años y la cura solo parece factible en edades inferiores a los 60-65 años, para ese porcentaje de casos que pueden curarse, el trasplante de médula es el único tratamiento.
También es mortal y rápida la inmunodeficiencia combinada severa, ausencia de funciones de los linfocitos B y T. Esta enfermedad se puede diagnosticar de manera prenatal. Es la más grave de las inmunodeficiencias primarias, genera una susceptibilidad extrema a infecciones. La curación definitiva requiere una reconstrucción inmune lograda con frecuencia mediante el trasplante. Sin tratamiento suele conllevar una infección grave y la muerte de los niños a la edad de dos años. El déficit de adhesión leucocitaria, en sus formas graves, tiene la misma esperanza de vida para los niños. Es una inmunodeficiencia congénita que se produce por un fallo en la expresión de moléculas de adhesión celular. El síndrome del linfocito desnudo se produce por una expresión muy deficiente y expresión incompleta de moléculas HLA. Los pacientes sufren infecciones recurrentes graves desde el primer año de vida. Generalmente fallecen a los 4 años de edad. El trasplante de médula ósea se ha mostrado eficaz en su reconstrucción inmune. Otra inmunodeficiencia que necesita de trasplante es el síndrome de Omenn, en el que aumenta el número de linfocitos T de tal forma que invaden piel, bazo, hígado y ganglios linfáticos. Sufren también infecciones severas que sin tratamiento llevan a la muerte cuando el paciente tiene seis meses de vida.
El proceso de hacerse donante, especialmente en España, es arduo. El proceso de donar también lo es. Son personas que se someterán a diversos análisis y pruebas como radiografías, un electrocardiograma y una revisión médica completa. Si la donación es de la sangre periférica, el donante pasa unas 3-4 horas en un proceso en el que le extraen sangre de una vena del brazo, se recogen de esa sangre las células madre y se le devuelve el resto de la sangre por una vena del otro brazo. Si el receptor necesita la donación de la médula ósea, el donante se somete a una anestesia, en el mayor de los casos general, y a una intervención quirúrgica en la que a través de múltiples funciones se obtiene sangre medular. Se obtienen unos 10-15 ml de sangre medular por cada kilo de peso del donante, lo que puede producir caída de tensión, mareos y cansancio. Para solventarlo cada donante debe someterse a una extracción previa a la operación de 1 o dos unidades de 300-450 ml de sangre para luego poder hacer una autotransfusión. Se recomiendan de cuatro a cinco días de reposo después de la donación, y un suplemento de hierro. Dentro de los efectos secundarios está la fiebre, sensación de mareo, una moderada anemia residual y alguna vez infección en el sitio de la punción.
La fundación Josep Carreras contra la Leucemia contabiliza más de 130.000 donantes de médula ósea y 58.000 unidades de sangre de cordón almacenadas.
Son seres humanos que construyen una alianza entre células para proteger un cuerpo, otro cuerpo que no es el suyo, sin saber a quién pertenece, sin conocer a nadie. Seres humanos que trabajan en contra de la muerte.
